Vous pouvez imprimer votre bulletin d'inscription et nous le renvoyer

(      )    Engagement pour le 20 kms - 14 euros (17 sur place)

(      )    Engagement pour le 36 kms - 16 euros (19 sur place)

(      )    Engagement pour le 20 kms Marche - 3 euros

 

Date du certificat médical : .............................................

Les coureurs licenciés présenteront leur licence lors du retrait du dossard…
Je reconnais et j'accepte que par le seul fait de mon inscription, je m'engage à me soumettre à l'ensemble des dispositions du règlement .

Pour les mineurs : J'autorise mon enfant à participer à la course des 20 Kms.

  Date :          /              /

  Signature :

   Date :          /            /

   Signature :

Joindre :

Un chèque de libellé à l'ordre de
A.S. ISSOU ATHLETISME
Pour les non licenciés ; Un certificat médical de non contre indication à la course à pied en compétition, de moins d'un an ou sa copie.
Pour les licenciés : La copie de la licence. 

Adresse d'expédition

Monsieur  Gérard CORNU

11 CHEMIN de Gaillonnet

78250 MEZY SUR SEINE

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messagerie :
asissouathle@aol.com